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治疗重症肺炎,激素是天使还是魔鬼? 2019-05-21 09:21:15

社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia, CAP)是临床常见的感染性疾病。尽管抗菌药物的使用已非常普及,但 CAP 的发病率及病死率依然没有得到有效的遏制,随着病情的进展,常合并有其他脏器功能受损及全身中毒症状。

多年来,激素在治疗重症社区获得性肺炎(Severe community acquired pneumonia, SCAP)中颇受争议,本文就激素治疗重症社区获得性肺炎的相关问题做简要阐述。 重症社区获得性肺炎的诊断标准  首先 CAP 的诊断是否明确,其次病情是否达到重症标准。

 CAP 诊断标准:

1. 社区发病

2.  肺炎相关临床表现:

(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重,伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血;

(2)发热;

(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音;

(4)外周白细胞>10×10^9/L 或小于 4×10^9/L,伴或不伴细胞核移。

3. 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。

符合 1、3 及 2 中任何 1 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎后,可建立诊断。 重症 CAP 诊断: 主要标准:

(1)需要气管插管行机械通气治疗;

(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

次要标准:

(1)呼吸频率 ≥ 30 次/min;

(2)氧合指数 ≤ 250 mmHg;

(3)多肺叶浸润;

(4)意识障碍和(或)定向障碍;

(5)血尿素氮 ≥ 7.14 mmol/L;

(6)收缩压<90 mmHg 需要积极的液体复苏。 符合上诉 1 项主要标准或 ≥ 3 项次要标准者可诊断为重症肺炎。 重症社区获得性肺炎的病理生理特点 社区获得性肺炎初始通常为局部的肺部感染,随着全身炎症的出现和发展,病原体在体内播散,会累及其他各个器官系统导致急性器官功能障碍,严重者导致循环障碍。

患者易出现脓毒症,后期易导致顽固性低氧血症、难治性休克、MODS、弥漫性血管内凝血等。 重症 CAP 疾病进展流程图 激素在治疗 SCAP 中的意义 糖皮质激素具有抑制免疫应答、抗炎、抗病毒、抗休克及调节体液平衡等多重作用,在 SCAP 患者中应用可抑制各种炎症因子的产生、释放及受体表达,也可以直接抑制免疫细胞及炎症细胞功能。

另外随着对危重症认识的不断深入,人们认识到危重症相关性皮质醇不足是一种复杂而常见的临床疾病。在此类患者中应用糖皮质激素可补充组织内源性皮质醇不足。 证据显示低剂量激素可降低合并感染性休克的 CAP 患者的 28 天死亡率 [1],Davoudi 等 [2]  也提出低剂量 GCs 可能降低 SCAP 合并休克患者 28 天病死率,同时指出并能不降低 SCAP 无休克患者的 28 天病死率。

 一项发布在 JAMA 杂志上的 RCT 研究比较了甲泼尼龙组(0.5 mg/Kg,3 次 / 日,连续 5 天)和安慰剂在急性期治疗 SCAP 的预后,试验中对入组患者作了严格定义,同时纳入了全身炎症高反应者 (CRP15 mg/dL),结果显示甲泼尼龙组降低了治疗失败率,特别是在影像学改善方面更有意义(2vs 15% P = 0.007),两组患者在病死率及副作用方面没有显著差异。

两篇高质量荟萃 [3, 4]  分析得出相同的结论,即激素辅助治疗 SCAP 可以缩短达到临床稳定及住院总时间、降低 ARDS 发生风险,减少机械通气时间,但是对于病死率方面意见却相反。 激素应用的适应症与禁忌症 目前较多的证据认为激素联合抗菌药物治疗过程中存在获益的人群包括:在急性期合并有感染性休克的 SCAP、存在过度炎症反应以及肾上腺功能不全者。 而对于不合并感染性休克的重症肺炎患者,不常规推荐糖皮质激素使用。 在不同的病原体方面,激素的使用也不尽相同。

目前大多数研究都是基于细菌性肺炎展开的。 在病毒性肺炎方面,虽然激素可减轻肺泡渗出、降低毛细血管通透性,减少肺实质和间质性反应,但是激素同样不利于病毒感染控制,易导致继发感染和其他不良反应。因此对于重症病毒性肺炎患者,仍需慎重 [5]。

在感染卡氏肺孢子肺炎患者中,基于糖皮质激素治疗可增加临床氧合而又不会导致二重感染,属于常规推荐 [6]。 糖皮质激素同时也能抑制机体的炎症防御机制。在感染未控制的情况下,可能导致感染加重,同时大剂量的激素使用可能会引发消化道出血、继发真菌感染等严重并发症。而对于免疫功能缺陷的患者,应禁用或是慎用糖皮质激素。 糖皮质激素的方案选择 目前最佳剂量和疗程尚不明确,大多数研究采用氢化可的松 200-300 mg/d,地塞米松 5 mg/d,泼尼松或甲泼尼龙 20-50 mg/d 或 1 mg/Kg/d,应用时间 3-10 天不等,平均疗程为 5 天 [7]。

我国急诊社区获得性肺炎指南中推荐小剂量激素(氢化可的松不超过 300 mg/d),疗程 5-7 天,当患者能够停用血管活性药物时即可停用皮质激素。 研究显示短期应用相关激素,突然停用后患者也未发现严重不良反应。 总结 综上,糖皮质激素在 SCAP 的运用是把双刃剑,我们在临床过程中要评估患者的免疫状态,在 SCAP 合并感染性休克及炎症反应强烈及皮质醇水平低下的患者中,使用低中剂量的糖皮质激素辅助治疗可能获益。

参考文献

[1] Tagami T, Matsui H, Horiguchi H, et al. Low-dose corticosteroid use and mortality in severe community-acquired pneumonia  patients[J]. Eur Respir J,2015,45(2):463-472.

[2] Davoudi A R, Najafi N, Hoseini Shirazi M, et al. Frequency of bacterial agents isolated from patients with nosocomial infection in teaching hospitals of Mazandaran University of Medical Sciences in 2012[J]. Caspian journal of internal medicine,2014,5(4):227.

[3]  Wan Y D, Sun T W, Liu Z Q, et al. Efficacy and Safety of Corticosteroids for Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Chest,2016,149(1):209-219.

[4] Siemieniuk R A, Meade M O, Alonso-Coello P, et al. Corticosteroid Therapy for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Ann Intern Med,2015,163(7):519-528.

[5]  黎毅敏. 重症病毒性肺炎: 可以用激素吗?[Z]. 中国北京:2011.

[6] Mofenson Lm B M D S, Prevention C F D C, Health N I O, et al. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections among HIV-exposed and HIV-infected children: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the American Academy of Pediatrics.[J]. MMWR Recomm Rep,2009,58:1-248.

[7]  胡小芳,李言,张永. 糖皮质激素辅助治疗社区获得性肺炎研究进展 [J]. 中华医院感染学杂志,2017,2(27):479-480.

          来源:丁香园

 

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